لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید. لطفاً هر هفته این فرم را تکمیل کنید و در پایان دکمهٔ «ارسال» را بزنید. هدف از گرفتن این اطلاعات: ۱- چک هفتگی پیشرفت کار است تا مشخص شود کدام تغییرات روی بدن و مغز شما بهتر جواب دادند. ۲- استفاده از همان تغییراتی که بهتر نتیجه دادهاند، برای تنظیم دو برنامهٔ ریکاوری و سلامت شما که در نیمهٔ دوره و پایان دوره ارسال میشود. ۳- این اطلاعات برای کیفیت و نتیجهٔ بهتر کار لازم است. ۴- اگر ما فیدبک هفتگی را مرتب دریافت نکنیم، روشن است که متوجه نمیشویم چه تغییراتی برای شما بهتر جواب دادهاند؛ و متوجه نمیشویم کدام برنامهٔ ریکاوری با مشخصات بدن شما سازش بهتری دارد. ۵- یعنی مجبوریم بهجای دستورات خصوصیسازیشده برای بدن و مغز شما، دستورات عمومی بفرستیم. نام *نامنام خانوادگیLayoutتاریخ *هفته چندم برنامه هستید؟ 1- اندازهگیریها وزن: *راهنمایی: وزن را هر هفته در یک زمان مشخص از روز اندازه گیری کنید.فشار خون *راهنمایی: 12/9روز و ساعت اندازهگیری (فشار خون در ساعات مختلف روز متغییر است) *DateTimeقند خونقند خون ناشتا - قبل از اولین غذای روز *در روز گزارش فیدبکقند خون ۲ ساعت بعد از اولین غذای روز *در روز گزارش فیدبکآیا این هفته از داروی کاهش اشتها استفاده کردید؟ (تزریق / قرص / چسب)نام دارو و دوز آن را ذکر کنید، یا بنویسید «خیر».رنگ ادرار شما (هدف: به بی رنگ نزدیک شود که نمودار خروج سموم از بدن است) *نارنجی پررنگزرد پررنگزرد کم رنگشفاف بی رنگدر روز گزارش فیدبکتقریبا روزانه (در طول هفته اخیر) چند لیوان آب نوشیده اید؟Layoutآیا هر روز تخلیه روده داشته اید؟اگر بله چند بار در روز؟هدف: تخلیه روزی یک بار است که نمودار منظم بودن کار کرد بدن و خروج سموم است.در صورتی که هر روز تخلیه ندارید چند روز یکبار؟ 2- خواب هدف: شبی ۹ ساعت خواب در ساعات نزدیک به تار یک شدن هوا و روشنایی صبح Layoutساعت خواب شب: *ساعت بیداری صبح: *کیفت خواب مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهید. 10 یعنی کیفیت خواب خیلی خوباگر خواب این هفته عمیق و آرام نبوده و بیش از ۲ بار در شب بیدار شدید - لطفا توضیح دهید دلیل از نظر شما چی بوده؟ (مثال نگرانی مالی یا احساسی؟ یا مشکلات خانوادگی؟ نبود ورزش و حرکت کافی در آن روز؟)هنگام بیدارشدن در شب، به دستشویی بروید، نصف لیوان آب بنوشید و در صورت نیاز ۱۰ نفس عمیق و آرام بکشید؛ این کار به آرامشدن ذهن و بازگشت به خواب کمک میکند. 3- تغذیه چقدر برنامه غذایی این هفته را رعایت کردید؟ مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهید Layoutآیا گرسنه بودید؟ بلهخیراگر بله چه کردید؟آیا در این مورد پیشنهادی دارید؟ 4- ورزش / فعالیت چقدر برنامه ورزشی این هفته را رعایت کردید؟ مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهیدنوع و مدت فعالیت ورزشی در هفتهاگر نمرهٔ شما کمتر از ۸ است، دلیل آن را ذکر کنید. 5- استرس این هفته به میزان استرس خود چه نمره ای می دهید؟ مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهید. 10 یعنی خیلی پر استرساگر نمره شما کمتر از 8 است، به نظر شما چگونه میتوان سطح استرس را کاهش داد؟دلایل اصلی استرس شما در این هقته چه مواردی بوده است؟کارخانوادهمسائل مالیمسائل مربوط به سلامت شماکیفیت پایین خوابسایر 6- میزان شادی / سطح انرژی / حال عمومی سطح انرژی و میزان شادی: مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهید (نمره کمتر یعنی افسردگی)در صورتی که نمره شما کمتر از 8 است دلیل آن ذکر شود:آیا سطح انرژی کم موقتی است یا دائم؟ 7- نظرات در مورد محتوای علمی این هفته اطلاعات این هفته چقدر در ذهن شما ماندگار شدند؟ مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهیدچقدر از این اطلاعات در زندگی روزمرهٔ خود استفاده میکنید؟ مقدار انتخاب شده: 0 راهنمایی: از 1 تا 10 نمره دهید ۸- چک ریسکهای ناگهانی اگر این هفته هر یک از موارد زیر را داشتید، علامت بزنید و اگر به دکتر مراجعه کردید، نتیجه را ذکر کنید: *درد یا فشار در قفسهٔ سینهتنگی نفس در حال استراحت یا با فعالیت سبکسیاهیرفتن چشم یا سرگیجهٔ شدیدضعف ناگهانی، بیحسی یا اختلال در صحبت کردندرد شدید در ناحیهٔ شکمتورم جدید در پاها، مچ پا یا صورتگیجی یا خستگی شدید و بیدلیلداروی تجویزشدهای را قطع یا تغییر دادهامهیچکدام از موارد بالااگر به دکتر مراجعه کردید، نتیجه را ذکر کنید؛ یا هر توضیح مفید دیگری را بنویسید. مرکز سلامت هولیستیک گودهلث ارسال فیدبک
