لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید. فرم تایید شرکت در دوره 3 ماهه نام *نامنام خانوادگیتاریخ: *DateTimeنام پزشک معرف: تایید میکنم که: *برنامه ریکاوری را مطالعه کردم و با پیشنهاد شرکت در دوره 3 ماهه هولیستیک موافق هستم *طبق برنامه ریکاوری در ادامه سعی بر اجرای دستورالعمل های ارسالی خواهم کرد *هر هفته در مدت زمان تعیین شده فیدبک واقعی ارسال خواهم کرد *این تستها را در پایان 3 ماه انجام خواهم داد: 1- وزن و دور کمر 2- فشار خون 3- قند خون 4- تست عملکرد کبد و کلیه با این شرایط: *اطلاع دارم که برنامه مکمل درمان پزشک است، نه جایگزین آن *داروهای خود را ادامه میدهم *در صورت مشکل با پزشک خود تماس میگیرم *اطلاع دارم که این دوره در فاز ارزیابی و تست برای بیماران قلبی بوده و در این فاز رایگان است برای شروع دوره از شنبه آینده – لطفا این فرم را تا جمعه 8 شب ارسال بفرمایید. ارسال این فرم به منزله امضا و تایید شماست. موافقم - ارسال فرم
